社旗县城乡居民医疗保险政策

一、城乡居民基本医疗保险（第一次报销）
1、普通住院待遇：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由城乡居民医疗保险统筹基金按比例支付，一个保险年度内最高支付限额为15万元。
下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。
参保居民住院起付标准和报销比例
 

类别	医院范围	起付标准（元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	150	150—800元70％、800元以上90％
县级	二级或相当规模以下（含二级）医院	400	400—1500元63％、1500元以上83％
市级	二级或相当规模以下（含二级）医院	500	500—3000元55％、3000元以上75％
	三级医院	1200	1200—4000元53％、4000元以上72％
省级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600	600—4000元53％、4000元以上72％
	三级医院	2000	2000—7000元50％、7000元以上68％
省外		2000	2000—7000元50％、7000元以上68％

 
14周岁以下（含14周岁）的参保人员起付标准减半。其他参保人员年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。
2、门诊慢性病待遇：将恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理。符合门诊慢性病规定病种的参保人员向参保地医疗保险经办机构提出申请并提供有关病情证明材料，经鉴定合格的人员纳入门诊慢性病管理。门诊慢性病不设起付线，按照65%的比例报销，实行定点治疗，限额管理。
自2018年7月1日起，农村贫困人口（建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象）门诊慢性病城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例到达85%。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（19种）
 

序号	病种	限额标准	序号	病种	限额标准
1	恶性肿瘤	260-600元/月	11	肾病综合征	200元/月
2	异体器官移植	3200-4800元/月	12	Ⅱ期及以上高血压病	150元/月
3	结核病	150元/月	13	冠心病（非隐匿型）	200元/月
4	精神病	150元/月	14	急性脑血管病后遗症	200元/月
5	丙肝	600-2000元/月	15	强直性脊柱炎	150元/月
6	肝硬化（肝硬化失代偿期）	200元/月	16	慢性阻塞性肺疾病	150元/月
7	系统性红斑狼疮	200元/月	17	肺心病	150元/月
8	类风湿性关节炎	150元/月	18	癫痫	150元/月
9	2型糖尿病伴多并发症	200元/月	19	艾滋病抗机会性感染	200元/月
10	帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）	200元/月

 
3、重特大疾病医疗待遇：
将儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等27个门诊病种纳入重特大疾病保障范围。重特大疾病不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用县级、市级、省级医疗机构的报销比例分别为80%、70%、65%；门诊腹膜透析报销比例为85%，其他门诊病种报销比例为80%。
自2018年7月1日起，农村贫困人口（同上）重特大疾病门诊病种城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例达到85%。
二、大病保险（第二次报销）
1、保障对象：城乡居民基本医疗保险参保人
2、报销政策：参保人员一个保险年度内发生的住院医疗费用(含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用，下同)，经城乡居民基本医疗保险基金按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按规定报销。
分段报销比例为:1.5万元-5万元(含5万元)按50%的比例报销；5万元-10万元(含10万元)按60%的比例报销；10万元以上按70%的比例报销。大病保险起付线为1.5万元，一个保险年度内最高支付限额为40万元。
自2018年1月1日起，农村贫困人口（同上）享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即起付线由1.5万元降至0.75万元；合规自付医疗费用报销比例：0.75万元-5万元(含5万元)按80%的比例报销；5万元-10万元(含10万元)按85%的比例报销；10万元以上按95%的比例报销。
我县大病保险由中国人寿保险股份有限公司社旗分公司承办。
三、困难群众大病补充保险（第三次报销）
1、保障对象：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童共四类人员。
2、报销政策：困难群众患病发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。
困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000-5000元(含5000元)按30%的比例报销；5000-10000元(含10000元)按40%的比例报销；10000-15000元(含15000元)按50%的比例报销；15000-50000元(含50000元)按80%的比例报销；50000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。
我县困难群众大病补充保险由中国人寿保险股份有限公司社旗分公司承办。
四、南阳市农村困难群众“医保救助工程”（第四次报销）
1、保障对象：具有我市户口，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口或农村特困人员集中救助供养对象(简称困难群众)。
2、报销政策：
① 对困难群众门诊慢性病病种进行补助
困难群众门诊慢性病(19个病种)患者，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上，剩余合规医疗费用按70%给予补助，每人每年累计补助金额不超过2000元。
② 对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助
困难群众重特大疾病门诊(27个病种)患者，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上，剩余医疗费用，二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助，每人每年累计补助金额不超过12000元。困难群众门诊重特大疾病医疗补助实行定点管理，原则上不出市，以市、县两级定点医疗机构为主。
③ 对困难群众住院医疗费用进行补助
困难群众患病在定点医疗机构住院治疗时，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险按规定报销后，由“医保救助工程”对个人负担的合规医疗费用超过1000元以上的部分，分别按一级医院85%、二级医院80%、三级医院70%的比例给予补助，不设封顶线。
五、顶梁柱健康扶贫公益保险（第五次报销）
1、项目简介：顶梁柱健康扶贫公益保险是中国扶贫基金会与阿里公益、蚂蚁金服共同发起的精准健康扶贫项目，旨在为建档立卡贫困家庭主要劳动力（18-60周岁）发生的住院医疗费用进行补助。
2、保障对象：参加城乡居民基本医疗保险18-60周岁建档立卡贫困人员。
3、报销政策：建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院治疗，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险和“医保救助工程”报销后，由顶梁柱健康扶贫公益保险对个人自付部分累计超过6500元以上的部分，不分医院等级均按20%的比例给予补助，补助金额最高不超过年度住院医疗总费用的10%。
通过以上报销后，剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。
六、医疗救助（民政部门）
经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、“医保救助工程”和顶梁柱健康扶贫公益保险五次报销后，剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或慈善机构给予救助。
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